The New Forest

>
Nederlands - English
Een korte geschiedenis van twee uitersten – Of, hoe de VS en Nederland steeds meer op elkaar gaan lijken

Een korte geschiedenis van twee uitersten – Of, hoe de VS en Nederland steeds meer op elkaar gaan lijken

Gerelateerde voorstellingen:

Essay door Albert Jan Kruiter

Een paar jaar geleden stond ik op een voetbalveld. Een paar dolenthousiaste dertigers die hun passie voor het spelletje niet konden rijmen met hun ongetrainde lichamen, waanden zich weer zestien. Binnen vijf minuten ging het mis. Twee lagen er kermend op de grond. Een van de weinige toeschouwers bracht ze naar de EHBO-post van een nabijgelegen ziekenhuis. Toch maar even checken. Je wist immers maar nooit. Het kwam in niemand op om tot de volgende ochtend te wachten, waarop ze naar hun respectievelijke huisartsen konden. In het ziekenhuis troffen ze een volle wachtkamer aan. Allemaal mensen die wachten op eersterangs academische gezondheidszorg. Veel duurder dan het gebruikelijke traject via huisarts en eventuele verwijzing. Niemand leek het te weten, dan wel te deren. Hiervoor zijn we toch verzekerd? Nou dan!

Een maandje later was ik op bezoek bij een collega die aan een Amerikaanse universiteit werkte. De olympische spelen waren aan de gang, wat ons op het idee bracht om “Netherlands” versus “Team America” te laten spelen op het volleybalveldje dat het omliggende groen van de campus sierde. Je bent een patriot of niet, natuurlijk. Stijve wetenschappers waanden zich olympiërs. En binnen vijf minuten ging het mis. Een van de Amerikanen zakte kermend door zijn enkel. Lopen kon hij niet meer. Wij Hollanders boden hem meteen aan om hem naar het ziekenhuis te brengen. Maar dat hoefde niet. Echt niet. Beteuterd ging hij op een bankje zitten en deed niet meer mee. Na afloop vertelde hij ons wat besmuikt dat hij geen health insurance had. Zijn collega’s wisten dat niet. En dat wilde hij graag zo houden. Het zou met zijn enkel ‘vanzelf’ wel weer goed komen.

Gedachte-experiment

In Nederland weten we niet anders dan dat zorg verzekerd is. Het is een commodity, voor iedereen beschikbaar. In Amerika was dat anders, je was misschien verzekerd, en misschien niet. Vaak afhankelijk van de vraag of je het kon betalen. In beide landen is de manier waarop de zorg gefinancierd en georganiseerd wordt aan verandering onderhevig. Dat roept nieuwe vragen op. Vragen die we onszelf al lang niet meer hebben gesteld. Die vragen laten zich scherp stellen aan de hand van een gedachte-experiment.

Stelt u zich eens voor dat we geen zorgverzekering zouden hebben. Dat u al uw zorgkosten zelf zou moeten betalen. Dat u na een bezoek aan de huisarts bij zijn secretaresse met uw pinpas zou moeten betalen. Bij grotere operaties in het ziekenhuis – het zetten van een beenbreuk of een open hartoperatie – zou u uiteraard eerst met behulp van een bankafschrift moeten aantonen dat u over het te betalen bedrag beschikte. Sommige ziekenhuizen zouden u vooraf vragen om te betalen. Ook jeugdzorg, psychische zorg en maatschappelijke zorg zou u zelf moeten bekostigen. Het huisartsenbezoek zou wellicht nog lukken, maar veel mensen zouden het geld om grotere operaties te bekostigen niet bij elkaar kunnen brengen. Met alle gevolgen van dien. Ongelijkheid (wie geld heeft krijgt zorg) en uiteindelijk een minder gezonde bevolking. Immers, mensen die het zich niet kunnen veroorloven zouden geen zorg krijgen.

De kans is niet gering dat u in dat geval samen met vrienden en familie een onderlinge verzekering zou opzetten. Iedereen legt maandelijks iets in de pot, en zorgkosten voor deelnemers die ziek worden, worden uit die pot betaald. U zit bij een dergelijke oprichtingsvergadering. Hoe zou dat verlopen? Welke vragen zouden er worden gesteld? Wie mag er mee doen en wie niet? Welke voorwaarden stel je aan elkaar? En moeten mensen die ongezonder leven meer betalen? Of juist minder omdat ze eerder dood gaan en dus minder lang van de verzekering gebruik hoeven te maken? En wil je de mensen die jou verzekeren en die jij verzekert, persoonlijk kennen? Of juist niet? Immers, het is nauwelijks te voorkomen dat je direct van elkaars ziektes op de hoogte wordt gesteld. Je betaalt er immers samen voor. Vind je het dan prettig dat juist die mensen je vrienden zijn? Of richt je liever een verzekering op met mensen die je niet kent?

En hoe bepaal je de hoogte van de kosten? Welke zorg is wel verzekerd en welke zorg verzekeren jullie niet? De tandarts? De schoonheidspecialist? De fysiotherapeut? Jij hebt van nature een prachtgebit en nog nooit een gaatje gehad, maar je vader, die ook mee wil doen, zal binnenkort wel een kunstgebit nodig hebben. Wat kost dat wel niet? Bovendien, van een paar mensen die zijn aangeschoven weet je dat ze nogal hypochondrisch zijn aangelegd, om het maar eens eufemistisch uit te drukken. Voor elk wissewasje rennen ze naar de dokter. Of soms meteen naar de EHBO in het ziekenhuis, als ze haast hebben. Dat kost klauwen met geld natuurlijk. Is het dan niet juist rechtvaardig om hen meer te laten betalen? Of om op zijn minst een eigen risico in te voeren? Aan de andere kant is ziekte even meedogenloos als willekeurig. Ook mensen die hun hele leven gezond geleefd hebben, en vrijwel nooit een ziekenhuis van binnen gezien hebben, krijgen dodelijke ziekten. Die zouden dan weer slachtoffer worden van een te hoog eigen risico.

Bovendien: is het niet rechtvaardig om mensen die minder verdienen minder te laten betalen? Natuurlijk, zorgkosten zijn in principe voor iedereen hetzelfde. Maar als je ze afzet tegen wat iemand verdient, dan verschillen ze behoorlijk. Als percentage van het inkomen is een chemokuur voor iemand die een ton per jaar verdient goedkoper dan voor een bijstandsmoeder. Sterker nog, voor iemand die het minimumloon verdient kan een huisartsenbezoek duurder zijn dan een niertransplantatie voor een miljonair.

En hoe lang zit je er eigenlijk aan vast? Aan die onderlinge verzekering? Mag je er uitstappen als je klaar bent met de andere deelnemers? Of als je een andere groep vindt, waar het maandelijkse bedrag veel lager is? Of zit je er voor altijd aan vast? In het eerste geval loop je de kans dat mensen vertrekken als er een dure operatie van iemand aankomt, je moet het immers toch met elkaar betalen. In het tweede geval beperk je elkaars vrijheid in hoge mate. Van wie wil je eigenlijk financieel afhankelijk zijn? Mensen die je leuk vindt en vertrouwt? Of juist mensen die je nog nooit gezien hebt?

En hoeveel moeten het er zijn? Hoe groot mag de groep zijn? Je moet voldoende mensen hebben om ook dure zorg te kunnen betalen, uiteraard, maar het moet wel beheersbaar blijven! Voor je het weet gaan jullie formats en protocollen opstellen, en polisvoorwaarden, omdat je niet iedereen in je groep meer kan kennen. 50 is te overzien, maar 500?

En als mensen door hun ziekte niet meer kunnen werken? Ga je ze dan ook gezamenlijk in hun inkomsten voorzien? Is dat niet ook humaan? Of wordt daar te snel misbruik van gemaakt? Hoe controleer je elkaar? Geloof je elkaar op je woord? Of moet een objectieve arts bepalen of je te ziek bent om te werken? Vragen, vragen, vragen.

Solidariteit

Vragen die samenhangen met de vraag hoe solidair we zijn. En vooral: hoe we solidariteit organiseren. Het begrip solidariteit komt van solidus. Dat stevig betekent. Solid, of solide stammen er van af. Dat zou betekenen dat solidariteit tot stevige, of stabiele samenlevingen leidt. Maar dat zegt nog niets over de vorm waarin we solidariteit gieten. We onderscheiden over het algemeen directe en indirecte solidariteit. Directe solidariteit betekent dat mensen onderling solidariteit regelen. Zoals in het gedachte-experiment hierboven, maar ook giften aan goede doelen, het geven van geld aan daklozen, en het vrijwillig zorgen voor een zieke buurvrouw vallen er onder. Mensen bepalen zelf met wie ze wanneer solidair willen zijn en hoe ze dat vorm geven. Indirecte solidariteit daarentegen, organiseert de overheid. In dat geval verplicht de overheid mensen tot solidair gedrag. Door het afdragen van belastingen bijvoorbeeld. Met die belastingen koopt de overheid vervolgens zorg, of sociale zekerheid, die ze weer aan mensen aanbiedt. Het voordeel van directe solidariteit is dat mensen meer vrijheid hebben om te kiezen wanneer en met wie ze solidair willen zijn. Het voordeel van indirecte solidariteit is, dat de overheid veel meer mensen kan bereiken, en mensen gelijk behandelt. Het voordeel van directe solidariteit is dat schenkers zich goed voelen, en ontvangers zich dankbaar voelen. Er ontstaat een menselijke relatie. Het nadeel van indirecte door de overheid georganiseerde solidariteit is dat het anoniem is. Bovendien zullen mensen solidariteit op een gegeven moment als ‘recht’ gaan opvatten. Van dankbaarheid zal geen sprake meer zijn, laat staan van een humane relatie. Bureaucratie en protocollen vervangen de individuele relatie tussen schenker en ontvanger. Het voordeel van indirecte solidariteit is dat het mensen in zekere zin ook bevrijdt. Met het betalen van belasting dragen mensen hun ‘solidaire plicht’ over aan de overheid. We besteden het als burgers feitelijk uit. Vervolgens kunnen we ons volledig op onszelf richten. Zonder ons te hoeven bekommeren om zieken en hulpbehoevenden. Dat is immers de taak van de overheid. Of in de woorden van hoogleraar filantropie Lucas Meijs: “De meeste efficiënte manier van het organiseren van solidariteit, is nog steeds de blauwe enveloppe”. De andere kant van de medaille is wederom dat indirecte solidariteit ten koste gaat van sociale betrokkenheid. Wel leidt indirecte solidariteit tot rechten, terwijl je zorg van een buurman nooit kan afdwingen. Indirecte en directe solidariteit hebben dus beide voor en nadelen.

Figuur 1: voor en nadelen directe en indirecte solidariteit
Directe solidariteit (samenleving) Indirecte solidariteit (overheid)
Voordelen Nadelen Voordelen Nadelen
Betrokkenheid  (sociaal kapitaal) Plichtsbesef (niet altijd aanwezig) Biedt rechten Bureaucratisch
Vrijheid Verschillen Gelijke behandeling Anoniem
Dankbaarheid Uitsluitend Inclusief Onteigenend
Zingeving Tijdrovend Efficiënt Weinig betrokken
Individualisme (ontplooiing, vrijwillig ) Individualisme (op zichzelf gericht) Collectivisme (samen betalen voor elkaar) Collectivisme (dwang, verplicht)

 

Vrijheid, gelijkheid en broederschap

De vraag hoe een land solidariteit organiseert hangt sterkt samen met de cultuur van een land. Vinden mensen gelijkheid belangrijk? Of juist vrijheid? Hechten ze waarde aan de ontplooiing van het individu of juist aan het collectief? Vertrouwen ze de overheid of juist niet? En vertrouwt de overheid burgers, of juist niet? Nederland en Amerika verschillen behoorlijk als het gaat om de organisatie van de gezondheidszorg. Of misschien scherper: in de manier waarop overheid en burgers zich tot elkaar verhouden. Al in 1831 deed de Franse denker Alexis de Tocqueville (1805) een aantal opmerkelijke bevindingen over de verschillen tussen Amerika en West Europese landen. Om zijn gedachtegoed te begrijpen is het van belang om een onderscheid te maken tussen de democratische samenleving en de democratische overheid. Dat deed hij namelijk ook. Onder de democratische overheid verstond hij de formele, statelijke kant van democratie. Rechten en wetten, checks and balances, het parlement, de regering, ambtenaren, et cetera. Onder de democratische samenleving verstond hij de informele, culturele kant van democratie. Gedragen mensen zich ook democratisch? Hoe gaan ze met elkaar om? Getuigen mensen van burgerschap? En is er sprake van sociaal kapitaal? Zijn mensen in staat om hun eigen belangen te overstijgen ten gunste van het algemene belang?

In zijn analyse is democratische cultuur, de democratische samenleving, het belangrijkste. Zonder democratische cultuur zouden democratische instituties (formele democratie) weinig zin hebben. Volgens Tocqueville was Amerika allereerst een democratische samenleving. Toen de Pilgrim Fathers aankwamen, was er nog geen staat, geen overheid, geen wetboek. Ze moesten het samen zien te rooien. Geleidelijk is daar een democratische overheid uit gegroeid. In Frankrijk (en andere West-Europese landen) ging dat anders. Staten, overheden, wetten en regels waren er al. Vervolgens hebben die staten, na dat ze min of meer democratisch werden omdat koningen en alleenheerser werden verjaagd, geprobeerd een democratische samenleving te ontwikkelen. Door onderwijs te bieden, en zorg. Door sociale zekerheid te organiseren en arbeidsomstandigheden te verbeteren.

Daarom, zo zegt Tocqueville, zullen Amerikanen eerst naar buren kijken, of vrienden, of straat- of wijk- of stadsgenoten, alvorens ze naar een overheid stappen. Bij Europeanen is dat precies andersom. Als ze iets overkomt, verwachten ze dat de overheid dat oplost. Een persoonlijk probleem is al snel een publiek probleem. Zo vinden we gezondheidszorg een basisbehoefte, waar iedereen recht op heeft. In Amerika is lang niet iedereen het daar mee eens: als je een verzekering wil, moet je dat zelf maar regelen. Er zijn genoeg partijen die het aanbieden.

Tocqueville had wel moeite met de vraag welke vorm van democratie (statelijk of maatschappelijk) zijn voorkeur had. Zijn afwegingen lijken op de voor- en nadelen van solidariteit die ik hier boven noemde. Als de overheid solidariteit in de vorm van zorg organiseert is dat over het algemeen rechtvaardiger. De overheid behandelt iedereen gelijk. In die zin is het rechtvaardiger. In ieder geval voor wie gelijkheid een belangrijke waarde vindt. Aan de andere kant leren mensen af om voor elkaar te zorgen en samen problemen op te lossen. Ze worden afhankelijk van overheden. Dat gaat weer ten koste van de vrijheid die mensen hebben om zichzelf en elkaar te ontplooien. Het gaat ten koste van de democratische cultuur, van democratie als samenleving zou je kunnen zeggen. Aan de andere kant, als de democratische samenleving solidariteit organiseert in de vorm van zorg, bestaan er weinig garanties. Mensen mogen elkaar helpen, en zullen elkaar in veel gevallen helpen, maar rechten bestaan er niet. De kans bestaat dat mensen die heel veel zorg nodig hebben, of weinig mensen kennen, niet geholpen worden. Tocqueville waarschuwt voor ‘microsamenlevingen’ waarin mensen die elkaar mogen en elkaar kennen elkaar helpen. Dat betekent automatisch dat mensen die niet aan die criteria voldoen, uitgesloten worden. Het overstijgende algemene belang verdwijnt dan. Wel zijn mensen vrij om elkaar te helpen, en te kiezen wie ze willen helpen. En minder afhankelijk van de overheid. Ze kunnen hun eigen keuzes maken. Vrijheid gaat in culturele zin boven gelijkheid zou je kunnen zeggen.

Die twee waarden, vrijheid en gelijkheid, definiëren precies de manier waarop in respectievelijk Amerika en Nederland vorm gegeven wordt aan de derde waarde van de Franse Revolutie: broederschap. In Nederland verplicht de overheid mensen deel te nemen aan zorg die voor iedereen in principe gelijk beschikbaar is. In Amerika zijn mensen in principe vrij om hun zorg te organiseren. Werkgevers mogen dat doen voor werknemers. Werknemers mogen dat onderling doen. En mensen kunnen zich zelf bij een verzekeraar melden.

Obamacare en WMO

Natuurlijk is de vergelijking van Tocqueville lang geleden geformuleerd. En is hij behoorlijk zwart-wit. Maar de grote lijnen zijn nog steeds te herkennen. Vergeleken met Amerika zijn wij in Europa, en zeker in Nederland zeer afhankelijk van de overheid. Onlangs werd nog bekend dat 90% van de Nederlanders op de een of andere manier inkomensondersteuning van de overheid krijgt. Van hypotheekrenteaftrek tot kinderbijslag. Van Huurtoeslag tot studiefinanciering, van zorgtoeslag tot een uitkering. En in vergelijking met Nederlanders zijn Amerikanen veel meer afhankelijk van zichzelf en elkaar.

Maar belangrijker: wat we in de afgelopen jaren gezien hebben is dat zowel het Nederlandse systeem van een weldadige democratische verzorgingsstaat als de verzorgende Amerikaanse democratische samenleving tegen hun grenzen aanlopen. In Nederland zijn de kosten van de door de overheid gereguleerde zorg gigantisch uit de pan gerezen. De kosten lijken onbeheersbaar, in de meest letterlijke zin van het woord. Als de overheid niet ingrijpt, betalen Nederlanders in 2020 meer dan 20% van hun bruto inkomen aan zorg. Naast de belastingen die ze moeten betalen. Daarnaast heeft Nederland, om aan de zorgvraag te voldoen, tegen die tijd meer verpleegkundigen en ander medisch geschoold personeel nodig dan het land kan opleiden. In andere woorden: het zorgsysteem is in de toekomst in praktische en financiële zin onhoudbaar. Nederlanders vragen collectief meer zorg dan ze individueel kunnen betalen. Ze lijken de negatieve consequenties van hun eigen handelen op elkaar af te wentelen.

En dat is precies waar de Amerikanen bang voor zijn. Gaan de zorgkosten stijgen als de overheid zorg gaat regelen? En waarom zou de overheid dat beter kunnen dan Amerikanen zelf? De ironie wil dat de zorg in Nederland goedkoper is dan in Amerika. Omdat de overheid de prijs reguleert en er gezamenlijk ingekocht kan worden, kan de overheid goede (en goedkope) deals met aanbieders maken. Maar Nederlanders consumeren wel veel zorg. Zo nam bijvoorbeeld de psychische zorg voor jongeren de afgelopen jaren met 40% toe. Door zorg naar de gemeenten te decentraliseren, hoopt de Rijksoverheid de zorg goedkoper te maken. Die zogenaamde decentralisatie gaat gepaard met efficiency-kortingen (gemeenten krijgen minder geld dan het Rijk had) en rechten komen te vervallen. Wel krijgt de gemeente de plicht om inwoners te verzorgen, maar hoe ‘hard’ die plicht is als gemeenten het niet meer kunnen betalen, moet nog blijken.

De Amerikanen laten aan de andere kant van het spectrum een failliet van het systeem zien. Ze mogen dan vrij zijn om zelf zorg te regelen, velen kunnen het niet betalen en lopen onverzekerd rond. In wijken als SkidRow komen mensen samen die uitgesloten zijn van sociale voorzieningen die ze niet konden betalen en van maatschappelijke netwerken die hen niet wilden accepteren. De verhalen zijn bekend. Niet geopereerd kunnen worden omdat je het niet kunt betalen. Torenhoge verzekeringspremies. Een tweede baan nemen om je zorg te kunnen bekostigen. Ook dat systeem lijkt failliet. Obamacare moet daartoe soelaas bieden. Een verplichte verzekering voor iedereen. Zodat ook iedereen gezondheidszorg kan krijgen. En, waar het voorheen zo was dat verzekeraars mensen met preconditions (ziekten die mensen al onder de leden hadden) konden weigeren, een acceptatieplicht voor verzekeraars. Net zoals de acceptatieplicht in Nederland. Weliswaar dekt Obamacare niet alles, en hebben verzekerden een eigen risico, maar het lijkt erop dat de democratische overheid de democratische samenleving gaat vervangen.

Wat we dus feitelijk zien is dat Nederland en Amerika naar elkaar toe bewegen. In Nederland trekt de verzorgingsstaat zich terug en legt de overheid steeds meer nadruk op ‘eigenkracht’ van burgers die ‘samenredzaam’ voor elkaar moeten zorgen. Aan de andere kant zien we dat de Amerikaanse overheid juist de gebrekkige ‘eigenkracht’ en ‘samenredzaamheid’ van de Amerikanen met Obamacare probeert te compenseren. Of, in andere woorden: de Nederlandse overheid probeert de nadelige effecten van afgedwongen indirecte solidariteit te compenseren met vrijwillige, maatschappelijke directe solidariteit. De Amerikaanse overheid probeert de nadelige effecten van maatschappelijke, directe solidariteit op te vangen met indirecte en afgedwongen solidariteit. Waar in Nederland dure ziekten uit het verzekeringspakket gegooid worden, gaat Amerika alle Amerikanen verzekeren. En waar Obamacare iedereen gelijke zorg wil bieden, verhoogt de Nederlandse overheid het eigen risico, waardoor mensen zelf medeverantwoordelijk worden voor hun zorguitgaven. En waar Amerika ontdekte dat directe solidariteit leidde tot uitsluiting, lijkt de Nederlandse overheid te vertrouwen op ‘eigenkracht’ van de burger. Waar de Nederlandse overheid rechten schrapt, biedt de Amerikaanse overheid garanties.

Interessant is de vraag waar de twee voormalige uitersten elkaar raken. Natuurlijk kan Amerika wel wat meer overheidsregulering gebruiken. Al is het alleen al om de inkoopprijs van zorg omlaag te brengen. En natuurlijk is de Nederlandse burger verwend. Hoe kan je verwachten dat de gemeenschap wel voor je ouders zorgt als je dat zelf niet eens meer wil doen? Beide landen lijken op zoek naar een nieuw evenwicht. Tussen burger en overheid, tussen indirecte solidariteit en directe solidariteit. Juist daarom zijn de debatten over de nieuwe ontwikkelingen zo fel. Zo suggereerde Sarah Palin dat Obama “Death Penals” zou instellen om te bepalen of mensen niet te oud waren om zorg te krijgen. Of erger: dat de overheid zou bepalen wanneer je aan je einde toe was. Maar ook in Nederland was de discussie ongekend fel toen het kabinet Rutte II voorstelde om de zorgverzekeringspremie inkomensafhankelijk te maken. Hele gezinnen zouden failliet gaan, zo was de communis opinio.

Die felheid komt omdat we zijn afgeleerd om over solidariteit te praten. Het debat is volstrekt gepolitiseerd en kent slechts voor- en tegenstanders. In slaap gesust door een decennialange status quo, schudt de crisis ons nu wakker. We moeten opnieuw leren bezien met wie we solidair willen zijn. En onder welke voorwaarden en hoe we dat organiseren. De systemen waar Nederland en Amerika in de tweede helft van de twintigste eeuw aan gewend zijn geraakt, zijn aan vernieuwing toe. Maar het debat is vooral zo fel, omdat, zoals Tocqueville ons leerde, het gaat om vrijheid en gelijkheid. En met name in de zorg zijn vrijheid en gelijkheid, als voorwaarden voor broederschap, noodzakelijke waarden. Het is goed dat we het daar weer over hebben. In het verleden zijn vrijheid en gelijkheid als waarden gestold in een dikke laag met conventies, regels, protocollen, taboes, financieringsstromen, wetten en bezwaren. Het is belangrijk dat we ze weer als fundamentele waarden zien en bespreken. Immers, dat is precies wat we verleerd zijn.

De zorg is bij uitstek een domein om daarmee te beginnen. Omdat zorg wellicht het nobelste is dat de samenleving, en de overheid, ooit hebben voortgebracht. Daarom moeten we het over de fundamentele waarden die zorg constitueren hebben. Dat zal met horten en stoten gaan, en met vallen en opstaan. We zullen er aan moeten wennen. In de zorg zelf, maar ook in de wetenschap, de journalistiek, de kunst. Maar dat hoort bij verandering. En verandering is precies wat de zorg, zowel in Nederland als in Amerika, nodig heeft.

Albert Jan Kruiter is medeoprichter van het Instituut voor Publieke Waarden en Sociaal Hospitaal. Hij promoveerde in 2010 op het werk van Alexis de Tocqueville van waaruit hij de Nederlandse gezondheidszorg bestudeerde. Hij sprak uitgebreid met Wunderbaum over problemen, oplossingen en vragen die de gezondheidszorg van de toekomst zullen gaan bepalen. Dit essay is daar een weergave van. 

Foto Albert Jan Kruiter: http://www.groene.nl/